Заявление на предоставление услуг сиделки

Директору областного автономного

учреждения социального обслуживания

«Чудовский комплексный  центр социального 

обслуживания населения»

 Куприяновой Татьяне Андреевне

от _________________________________________

19____ года рождения, проживающего по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

З а я в л е н и е

Прошу предоставить мне специализированные дополнительные социальные услуги по уходу на дому, не входящие в перечень гарантированных  государством социальных услуг, предоставляемых социальной службой сиделок «Забота»

К заявлению прилагаю:

- справку о состоянии здоровья;

- ксерокопию документа, удостоверяющего личность,

- справку с места жительства;

□ За правильность предоставляемых мною сведений несу полную личную ответственность.

□ Согласен(на)  на обработку, указанных в настоящем заявлении и анкете, моих персональных данных, в целях осуществления электронного информационного обмена при предоставлении мне услуг социальной службой сиделок «Забота».

□ С условиями и правилами обслуживания ознакомлен(а)

□  Вносить плату согласен/а

 

«____»______________20___г.     _________________    ___________________

                                                        (подпись)                  (расшифровка)

 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РЕШЕНИЕ

 

Гр.___________________________________________________________________________

по социально-медицинским показаниям зачислить на ljgjkybntkmyjt платное обслуживание службой сиделок

«Забота»  с  «____» _____________20___года

 

Директор:                                              Т.А.Куприянова

 

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заявление зарегистрировано    «_____»  __________________20___ года

Регистрационный  № ______________